Haute Autorité de Santé - L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi

Mise à jour du guide sur l’analyse des événements indésirables associés aux soins

En 2026, la Haute Autorité de Santé (HAS) a mis à jour son guide intitulé « Analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ». Cette révision fait suite à la publication du protocole de Londres en 2024 et à l’actualisation de la grille ALARM.

Deux constats majeurs

  1. Proportion élevée de déclarations inexploitables
    Une part significative des déclarations d’EIGS (événements indésirables graves associés aux soins) est jugée inexploitables en raison d’une qualité d’analyse insuffisante. Les bilans annuels de la HAS indiquent qu’environ une déclaration sur deux présente une qualité d’analyse jugée insuffisante. Les analyses approfondies, essentielles pour identifier les causes profondes, sont souvent négligées, tout comme l’identification des causes immédiates et des barrières de sécurité.

  2. Omission du récit du patient
    La méthode ALARM, actualisée en 2016, souligne l’importance d’intégrer le point de vue des patients et de leurs familles dans l’analyse des EIAS. Le patient, acteur de son parcours de soins, possède un ressenti et une expérience qui doivent être pris en compte pour enrichir l’analyse des événements.

Réponse de la HAS

La HAS, en collaboration avec FORAP, a élaboré un guide visant à fournir aux professionnels de santé un outil didactique pour réaliser l’analyse des EIAS, quel que soit leur secteur d’exercice. Ce guide intègre la nécessité de recueillir le récit du patient via un guide d’entretien, et une fiche d’information destinée aux patients a également été développée.

Cette initiative s’inscrit dans une démarche plus large visant à promouvoir la culture du retour d’expérience dans le domaine de la santé. Des outils supplémentaires sont en cours de mise à jour et seront prochainement mis en ligne pour aider les professionnels à analyser les EIAS dans différents contextes.

Source : Haute Autorité de Santé (HAS)

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