14.11.2025 Cédric Balcon-Hermand 1 Views 0 Comments

Un enfant de 2 ans décède suite à une erreur de dosage en Floride

Mise à jour le 2025-11-14 18:02:00 : Une erreur de virgule sur une ordonnance a entraîné la mort tragique d’un enfant de 2 ans en Floride.

Alerte : Aucune confirmation indépendante n’a pu être obtenue à partir de sources fiables. Cette information est à considérer avec prudence.

Une virgule effacée sur une ordonnance, et la dose a été multipliée par dix. En Floride, la famille de De’Markus Jeremiah Page, 2 ans, accuse l’UF Health Shands Children’s Hospital de Gainesville d’une surdose fatale de phosphate de potassium, selon une plainte pour négligence médicale. Le petit garçon, hospitalisé pour un virus et un déséquilibre électrolytique, n’a pas survécu.

Ce qu’il faut savoir

Le fait : Un enfant de 2 ans est décédé après une erreur de dosage médical.
Qui est concerné : La famille de De’Markus Jeremiah Page et l’hôpital Shands.
Quand : Les événements se sont déroulés en mars 2024.
Où : À Gainesville, Floride.

Un drame tragique, qui aurait pu être évité

Les faits remontent au 1er mars 2024. D’abord admis à AdventHealth Ocala pour vomissements, forte diarrhée et arrêt de l’alimentation, le petit garçon est transféré à Gainesville pour des soins plus lourds. À son arrivée, le petit aurait été admis dans une unité pédiatrique simple, alors qu’il aurait dû bénéficier de soins intensifs.

Une prescription de phosphate de potassium par voie orale à 1,5 mmol, deux fois par jour, est posée en fonction de sa taille, de son poids et de ses analyses. Sans surveillance rapprochée des électrolytes ni monitoring cardiaque, l’enfant bascule en hyperkaliémie et fait un arrêt cardiaque hyperkaliémique. Le personnel ne l’aurait pas immédiatement détecté, avec un retard d’au moins 20 minutes avant une tentative de réanimation et deux à trois essais d’intubation infructueux, le matériel d’urgence étant jugé insuffisant par la famille.

La circulation revient brièvement, mais la privation d’oxygène entraîne une lésion cérébrale grave. L’enfant reste oxygéné en soins intensifs pédiatriques, avant d’être déclaré en état de mort cérébrale et de s’éteindre le 18 mars 2024, dans les bras de sa mère.

Un bébé de 2 ans meurt après une erreur de virgule dans l'ordonnance, la famille poursuit l'hôpital de Floride

Un enfant de 2 ans meurt après une erreur de virgule dans l’ordonnance, la famille poursuit l’hôpital de Floride. Dominique Page pour Alachua Chronicle

La famille saisit la justice et accuse l’hôpital de négligence

“Chaque jour je me réveille et je cherche mon fils, et il n’est pas là. Il est parti, et il n’aurait pas dû l’être. Nous avons été envoyés à l’hôpital Shands par un autre hôpital, et nous avons fait confiance à l’hôpital Shands pour sa prise en charge. Ils ont tué mon petit garçon et n’ont jamais reconnu la moindre faute. C’est le pire cauchemar de toute mère“, a déclaré Dominique Page, la mère de l’enfant, dans un communiqué relayé par Alachua Chronicle.

Début novembre 2025, la famille engage une action en justice pour “mort injustifiée” et négligence médicale, visant la responsabilité institutionnelle de l’établissement. Selon la plainte, la virgule entre 1 et 5 disparaît dans le dossier électronique et la dose devient 15 mmol, soit 10 fois la dose prévue, en plus du potassium déjà administré par voie intraveineuse et par boisson de réhydratation.

“Aucun parent ne devrait avoir à perdre un enfant de cette façon“, indique l’avocat Jordan Dulcie. “Ce que cette famille a enduré est inimaginable, et le pire, c’est que cela aurait pu être entièrement évité. Je m’engage à tenir l’UF Health Shands Children’s Hospital pleinement responsable et à présenter ce dossier devant un jury pour éviter qu’un tel chagrin ne frappe une autre famille“. L’hôpital n’a pas souhaité s’exprimer, invoquant la protection de la vie privée des patients.

Ecriture illisible et erreurs de posologie

L’écriture illisible des médecins est une cause majeure d’erreurs de posologie : aux États-Unis, elle aurait été responsable de plus de 7 000 décès chaque année selon un rapport de l’Institute of Medicine publié en 2006, et plus de 1,5 million d’Américains sont victimes annuellement d’erreurs de médication évitables. En France, de telles erreurs restent possibles, selon le Dr Gérald Kierzek, urgentiste et directeur médical de Doctissimo “mais leur fréquence diminue grâce à la généralisation des prescriptions électroniques, à l’implication active des pharmaciens et à la mise en place de dispositifs de double contrôle lors de la dispensation“.

Ce progrès souligne l’importance de standardiser la rédaction des ordonnances et d’améliorer la communication pluridisciplinaire pour garantir la sécurité des patients et limiter les conséquences graves d’une erreur de dosage.